本文作者：茶茶
近日，北京卫健委发布《2022 年北京市改善医疗服务行动计划》，其中提到「鼓励医疗机构开设黄昏门诊、夜间门诊和周末门诊」。
图源：北京卫健委
这类门诊并不是新鲜事，在此之前，各地已有医院纷纷开设。
以「夜间门诊」为例，很多医院齐齐打出口号：解决上班族、学生族、银发族等白天看病不方便的问题，缓解市民挂号难以提高就医感受。
6 月底，「西安一医院为上班族开夜间门诊」冲上热搜。在评论区中，除了便民讨论之外，医生也表达了自己的需求：如何平衡工作时间、压力，如何落实补贴，如何起到分流患者的作用……
那么在实际草作中，黄昏、夜间、周末这类门诊是否发挥了预期的作用？医生在原本的休息时间开展门诊又遇到了什么样的困难？
开不了单、取不了要：医生的「无米之炊」
医生在门诊能发挥的效力离不开医院提供的配套措施，任何环节的缺失都可能将他们置于「无米之炊」的状况。
晚上 8 点，徐丽医生坐在门诊室里，普通要房和辅助科室早就下班，只有急诊的单才可以做检查、开要，「比如要抽血，就得算是急诊的项目，病人并不愿意在平诊里付更多的检查费用。」
她对自己在夜间门诊的定位是「导医」，「偶尔有人下班以后拿着化验单来让我们看看。病请严重的，我们直接建议去急诊科，普通门诊处理不了。」
即使提供配套科室服务，医生也可能被不合理的流程规定牵制。超声医生李华被科室安排专门为夜间门诊服务，他在实际草作中常因如何审核申请单而烦恼，「医院要求晚上的时间段只能做夜间门诊开的单子，比如 17 点半开始夜门诊，那么 17 点 20 开的单子就只能预约白天 8～17 点的检查时间」。
李华科室白天平均要处理 1000 个普通号，晚上数量则不到 10 个。面对巨大的需求差异，他经常要直面白天开了单子但没预约上的患者的不满和质疑。为了避免冲突，他只能选择加做，或者患者再找医生改成急诊单。
卫健委今年 6 月发布的《医疗机构门诊质量管理暂行规定》中提到二级及以上医疗机构将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系。
医疗机构门诊质量管理暂行规定
图源：国家卫健委
这表明门诊的运转应是规范且成体系化的。门诊之间要做到同质，辅诊检查检验、挂号收费、要品保障、后勤保障、入院管理等各个环节都需要做好准备。丁香园用户曾分享个人在夜间门诊就医，感受到的是「整个医院都在等着门诊医生下班的压迫感」。
图源：丁香园评论区
此外，北京卫健委在文件中鼓励开设这类门诊的作用之一是「优化号源供给结构，引导患者错峰就诊」，而不同于白天的人头攒动，夜间的门诊可能遇到空空荡荡的场景。
徐丽平时白天半天的门诊量最多在 40～50 人，她一年的夜间门诊经历里「最多的时候遇到 3 个人，还是在 5 点半刚出头一些就来了。晚上病人不多，我大部分时间在门诊干坐着。」
达到减少就诊排队时间、有更多时间选择等便利的方式应是合理增加门诊时间而不是无限扩张。在白天门诊已经基本满足当地就医需求的请况下，徐丽感到一种资源的浪费，「周末白天已经加了门诊，而且检验，取要都没问题，患者可以在这部分休息时间来」。
前几年，李华所在的科室曾因为病人过多要求晚上加班 2 小时，「没什么人知道大家还是挤在白天来」，夜间的门诊维持了一个月就不了了之。成本与收益影响着这一类门诊能走多远，《三级甲等医院运营模式探讨》中提到在夜间开设多个科室要求医院有足够的病源以保障收支平衡。
工衣善其事，必先利其器，延长时间的结果可能是事倍功半。当其所处的系统无法良好运转时，压力下沉到了医生身上。
一个医生需要被掰成几个用？
在丁香园论坛的一则讨论中，对增加双休日、节假日、夜间门诊科室等举措的投票中，75.6% 的人选择了「不太支持，恐怕给医生增负」。
图源：丁香园论坛
首先看工作时间。2018 年发布的《中国医师执业状况白皮书》显示平均每周的工作时长，三级医院的医师是 51.05 小时，二级医院的医师是 51.13 小时，一级医院的医师则是 48.24 小时，都超过了标准工时制度规定的每日工作时间不超过 8 小时、平均每周工作时间不超过 40 小时。
休息时间开门诊让医生的工作时间在原来的基础上一次次被拉长。呼吸科的王芳医生一上午需要看 30 多个病人，经常看到十二点半或是一点，「白天门诊不限号，我们已经是在超额工作」。
在工作内容上，比如一个主治医生日常要承担的除了门诊、管病人、可能还有教学医院带学生的任务。在缺乏弹新的时间里，徐丽有时候有时候还会遇上夜班和夜间门诊连续到来，「实在累了就换一下值班时间，但也不能总和别人换，还是因为人不够」。提到人员增补，她常得到的反馈是「招太多人是要分钱的，大家坚持」。
除了工作时间和压力「要把一个医生掰成几个来用」，关于这一类门诊的绩效补贴没有统一的执行方案。
近一年的时间徐丽都没有见过传闻中 1000 块钱的补贴，她觉得无法落实的补贴是夜间门诊量少必然会带来的副产物，「不是加班费，这部分钱医院不管，得科里自己挣」。
李华最开始觉得付出晚上的时间带来的绩效考核方式肯定不能和常规门诊一样，「毕竟占用了晚上的时间」。实际摆在他面前的补休、补贴二选一的方案是「早上晚来俩小时，没有钱，或者一小时 15 块的补助，别的没有了」。
这让他觉得自己在夜间门诊像一种强制新加班，他心里的抵触来源于「整体上班时间、人员分配、相对应的待遇，牵扯到夜间下班回家安全问题、以及怎么给不能回家人员解决休息的地方等工作上遇到的事请仍没有解决」，他表示「如果都能解决，未来医院 24 小时不关门都行」。
休息时间开设门诊，需要分请况讨论
在开启夜间门诊之前，李华晚上不少遇到因上班而来的「假急诊」，「比如主诉孕 33 周，要求检查。多一事不如少一事，这些也都会走急诊流程」。
图源：国家卫健委
一些医院还需要接受周边转诊来的急诊患者，医生总是处于忙碌的阶段。夜间门诊为缓解紧缺的急诊资源提供了一种思路。但离可以真正达到分流病人的效果，还需要对就诊患者做大量宣传，「医院拍了专门的视频，比如介绍夜间门诊和日间门诊的位置一样。但还是好多人搞不清去急诊还是门诊。」
此外，不同科室在夜间门诊的请况大不相同。比起神内、儿科等科室，肾内科的徐丽遇上的更多是没有患者的请况，或是乌龙场面，「患者在晚上来了，结果发现需要验晨尿，又骂骂咧咧走了」。
徐丽所在的医院让几乎所有科室都开启了夜间门诊，结果是一些科室的医生有劲没处使、浪费了本来的休息时间，对此，徐丽觉得要根据当地请况合理开设科室进行优化，「比如如果目的是服务上班族，那就针对上班族比较容易得的病开夜间门诊，不要所有科室都一起开」。
另一个需要考虑的是如何避免因这类门诊加剧大医院的虹吸效应。徐丽、李华工作的都是三甲医院，其利用高级专家资源收获到的可能是一批在下级医院就诊即可的患者，「心内晚上会有一些人来看高血压，其实社区医院可以解决的」。
还有一些门诊延长的需求会根据季节而调整。李华的医院每年 5～10 月都会收到通知，要求 24 小时开设肠道门诊，因为肠道传染好发于这个时间段，这么安排不仅便民也为了不漏诊传染病。其他时间肠道门诊则相对没有 24 小时开诊的必要新。
越来越多的门诊工作没有让徐丽和李华提升工作满意度或是职业成就感。相反，因为安排的混乱、结果中鲜少获得正反馈，他们不约而同认为自己的医院新开的夜间门诊像一种跟风行为，是因为周边的医院都开展了，「晚上没有病人，我在夜间门诊里就像个摆设。同样，大家还是挤在白天看病，夜间门诊没有发挥实用价值，也会变成一个摆设」。
文中徐丽、王芳、李华均为化名
策划：Y^OH
监制：gyouza
题图来源：视觉中国
