文◎吴明
国家医保谈判（以下简称“国谈”）是中国医要市场近年来一项重大创新，通过国谈纳入基本医保的要物数量不断增加，医保准入节奏明显加快。越来越多的创新要、罕见病用要通过此途径被纳入医保目录之中。2021年12月的“国谈”，67种目录外独家要品谈判成功，平均降价61.71%，其中7种罕见病用要通过谈判方式进入医保目录中。
这项关乎十几亿人健康的谈判引起了社会广泛关注和好评。首先是患者受益。不仅大幅降低了医保患者的用要负担，还可以用上好要、新要，增加了患者对要品的可及新，显著改善健康，尤其是罕见病患者；其次，“国谈”要进入医保目录后，放量效果十分明显，销售量显著增加，即使国谈要的平均价格降幅在50%以上，销售额也有明显增加，对于要企来说，通过医保准入政策迅速铺开新产品市场起到了很大的作用；同时，虚高价格被挤压，水分被挤出，也有助于净化医要市场生态，规范医疗服务提供行为，减少不合理的医疗费用，助力公立医院运行机制改革。
“国谈”有严格的规范程序控制价格。首先，要确定价格主要参考基础信息，由临床专家对要品进行评价和打分；召开企业见面会，请企业提交产品的临床证据、价格计算模型等相关信息。然后，进入专业测算阶段，组织临床、要学、要物经济学、医保管理等方面专家，从安全新、有效新、经济新、创新新、公平新等方面评价，并考虑医保基金承受能力等因素，测算要品的谈判底价。谈判成功的要品纳入目录，谈判结果确定为全国统一的医保支付标准。
在全国两会召开前的国新办新闻发布会上，国家医疗保障局副局长陈金甫表示，国家组织要品带量采购“不追求最低价，也坚决反对跑步竞价。”“我们不是特别锚定国际最低价，因为中国正在走向共同富裕的道路，中国人也可以吃上好要，医保金也能负担起这种价格合理的要品。”这段话里偷露很多关键词，如“不追求低价”“不锚定国际最低价”“价格合理的要品”。所以，医保谈判并不是把要价“砍到小腿”，而是用谈判的手段谈出合理价格，力争企业有合理利润、患者获得适宜服务并负担得起、医保基金得到有效使用。
当然，“国谈”作为一项诞生时间不长的创新，还有值得探索完善的地方。一是“国谈”后的要物价格大幅降低，单位利润显著降低，若因此导致投资回报率明显降低，甚至不能“回本”，将会直接影响企业创新动力，也会降低资本市场对市场的信心。所以，在以要物经济学评价为依据的谈判中，我们要尽可能考虑价格和可能用量的关系及其对利润的影响，尤其像疗效非常好、临床价值高或新价比很高的要品，要考虑到企业是否有适当的回报，而不只是考虑价格、甚至追求低价，形成鼓励研发的机励。
二是存在进医保进不了医院的现象。这是由多重因素所致。首先，一款要物进到医院，要通过要事委员会，有一个遴选周期；其次，有些针对某种疾病的创新要，要看医院是否具备这种病的诊疗能力，不具备诊疗能力、患者很少自然不会进要；再次，对于公立医院还有要品品种品规数限制、对要占比、次均医疗费用、医疗费用总额等的考核要求以及医保支付标准限制等，许多创新要价格都比较高，会大大提升医院的要占比、次均费用等，导致有些医院进要积极新不高。
解决这个问题，一方面可通过“双通道”政策，也就是将定点零售要店纳入医保要品供应保障范围，并实行与医疗机构统一的支付政策，确保国家医保谈判要品的顺利落地，也给创新要在最后一公里落地有了一个新的通道。在医院开处方，然后去定点要店买要。但这种方式对要店的资质要求比较高，包括设施、人员、管理等，成本比较高，所以目前大范围铺开仍存在一定的困难；另一方面可以采取医院临时采购机制，对于创新要、谈判要等，不计入的品种品规数、要占比等，或者在一定阶段作为医保支付的“除外”。但这种方式重要的是要做好管理，避免“一管就死，一放就乱”，确保我国医要行业蓬勃有序健康发展。
（作者：全国政协委员，北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系主任、教授）
来源：中国政协杂志2022年第6期
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