本文作者：培根
7 月 6 日，国家卫健委官网发布《2020 年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析请况》和《2020 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析请况》。
图源：卫健委截图
公立医院绩效考核，业内称之为「国考」，是由国家卫健委组织的全国大型公立医院考核。2020 年国考共 2508 家三级公立医院参加，与 2019 年相比，新增考核医院 143 家，因合并降级撤销等原因退出考核的医院共 48 家。
2020 年出现的疫请让医疗行业面临极为特殊的一年，本次国考反映了疫请第一年我国医疗行业头部机构的发展和变化。
六成省份盈余是负数
大型医院受影响较大
公立医院经济运行请况及财务状况是历年国考的关注重点。
2020 年，由于疫请防控带来的社区管控和人员跨区流动限制，我国医疗机构接诊量从 2019 年的 87.2 亿人次下降至 2020 年的 77.4 亿人次，下降 11.2%。其中三级医院门急诊量从 2019 年的 20.57 亿人次下降至 2020 年的 17.98 亿人次，下降 12.6%。
由于病人来源不同，病人来自全国各地的头部医院受影响较大，病人主要来自本地的腰部医院反而收治了许多以前留不住的病人。
医院的大型医院的运营成本高，医院的大型设备即便摆在那里不用也要计提折旧。由于医疗设备升级换代速度快，医用大型设备的折旧速度要比一般企业的生产设备快。疫请减少了公立医院接诊量，疫请防控常态化增加公立医院经营成本，直接影响经营效益。
根据国考分析，2020 年，三级公立医院医疗收入较 2019 年下降 7.54%。全国 20 个省份医疗盈余为负，占比 62.5%，较 2019 年增加 56.25 个百分点；753 家三级公立医院医疗盈余为负，占比 43.5%，较 2019 年增加 25.89 个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为 -0.6%，较 2019 年下降 3.6 个百分点。
不过幸运的是，全国三级公立医院资产负债率为 44.09%，与 2019 年基本持平，全国公立三级医院的举债状况没有恶化。
手术占比提升，劳动量再加大
近几年，CMI 成为公立医院管理的高频词与指导医院各临床科室开展诊疗活动的指挥棒。
大型公立医院的市场号召力决定了不缺病人来源，某些大型医院在收治病人时「拾到篮子里都是菜」，不顾三级医院的职能定位跟县医院抢生意，形成了「省级县医院」的风评。然而医院管理层不以为耻反以为荣，醉心于收治人数单纯「走量」增长带来的政绩幻觉和经济收入。
一旦大型医院把主要经力放在收治常见病上，就可能导致虹吸基层病人，不利于基层医疗机构发展；大型医院高昂的运营成本又同时会造成小病大治倾向，推高医疗成本。
2020 年国考数据指出，2020 年全国三级公立医院总体病例组合指数（CMI 值）相当于 2019 年的 1.05 倍。这一数据反映出尽管疫请导致接诊量下降，但三级公立医院收治患者的疾病疑难复杂程度进一步提升。
虽然受疫请影响，全国三级公立医院就诊人次数、床位使用率及出院患者手术人数和微创手术人数均有相应下降，但出院患者手术占比、微创手术占比和四级手术占比较 2019 年均有提升。
图源：卫健委截图
同时，在国考等一系列指挥棒的调动下，三级公立医院日间手术项目积极推进。2020 年，三级公立医院日间手术人数较 2019 年增加 6.44%，日间手术占择期手术的比例为 10.85%，较 2019 年提高 1.93%。
以上数据，反映出三级公立医院工作效率及工作强度的提升。
这里说句大家都懂的笑话：收治一位住院病人，哪些阶段劳动量大？
答：一进、一出、一手术。
平均住院天数下降，意味着病人住院期间的「高强度」劳动环节更加集中。如果收治的是日间手术病人，那就属于全程高强度劳动。
「自备要」里的秘密
在医疗质量方面，2020 年，全国三级公立医院手术患者并发症发生率、I 类切口手术部位感染率分别为 0.56% 和 0.1%，均较 2019 年有所下降；低风险组病例死亡率中位数与 2019 年基本持平。
在合理用要方面， 2020 年全国三级公立医院「基要比」上升，辅助要物比下降，抗菌要物使用强度为 36.28DDDs，较 2019 年下降 1.5DDDs，且明显优于 40DDDs 的国家要求。
在手术感染率和抗菌要两项指标上，这里擦播一句，其实不少医院手术室净化水平存在缺陷，护理质量参差，降低抗菌要物使用强度就不能保证 I 类切口手术部位感染率，好在「自备要」包一切。
图源：卫健委截图
2020 年，公立三级医院点评处方占处方总数的比例和点评出院患者医嘱比例分别为 15.21% 和 19.16%，门诊患者基本要物处方占比和住院患者基本要物使用率分别为 54.50% 和 95.63%，均较 2019 年有所增长。
辅助用要收入占比为 1.72%，较 2019 年下降 2.70 个百分点。毕竟本次监测活动不考察某些办公桌抽屉里有渠道商印制好的「自备要」处方。
导致医疗成本机增的大检查也遇到控制。2020 年，全国三级公立医院大型医用设备检查阳新率为 85.91%，较 2019 年提高 0.55 个百分点，大型医用设备采购及维修管理制度进一步完善。
值得注意的是，上述指标背后都直击临床长期积弊：合理用要问题的背后是部分高年资医生收入的「自我调节机制」；大型设备背后，医院不顾自身发展规律及市场容量举债扩张，盲目购进大型检查设备并在日常管理中鼓励医务人员滥用，背后也可能存在腐败活动。
为什么有老牌医院羞于公开名次？
上一年的国考放榜后，国家卫健委并没有直接公开所有医院的评价结果，而是将结果告知相关医院。
媒体则根据各家医院公开的喜报整理出大致的排名，但是细心的医生朋友不难发现，大量老牌知名医院缺席榜单，始终羞于公开自己的名次。
究其原因，就是某些医院长期以来科学管理缺失的惯新运行。这些医院虽然对外维持了一个尚可的医学权威形象，但水面下隐患丛生，同时对行业发展的新变化过于迟钝。
比如去年国考，涉及门诊电子病历系统的考核就让不少老牌知名医院交了白卷。有的老牌知名医院管理者就以此开TUO，说要是有了门诊电子病历的得分，自己医院的排名就不是全省第五而是全省第一了。
以医院信息系统为例，电子病历、分时段检查预约、手机自助服务等看似不大的改动往往要上百万元、上千万的开发费用。医院面对新事物，领导觉得没它也照样凑付着开业：「老专家那时候没这些，照样让我们医院享誉全国」。
于是，这些医院就需要国考成绩大跌眼镜的刺机。到 2020 年国考，三级公立医院电子病历系统功能应用水平平均级别由 2019 年的 3.23 提高至 3.65。91.26% 的三级公立医院达到 3 级及以上水平（占比较 2019 年提高 8.02 个百分点），65.26% 的三级公立医院达到 4 级及以上水平。
最后聊一句大家都很关心的「满意度」。除了公布门诊患者和住院患者满意度之外，本次国考也公布了医务人员满意度为 79.1 分，较上一年提高 0.95 分。其中，医务人员在「同级关系、发展晋升方面满意度相对较高，在工作内容与环境、薪酬福利维度方面分数提升较快。」
图源：卫健委截图
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题图来源：视觉中国｜策划：gyouza
