▎要明康德内容团队编辑
膝关节炎非常普遍，除了疼痛以外，患者还面临着关节僵硬、关节稳定新减退、运动范围减少、肌肉萎缩和肌肉力量减退等问题，这些都会导致患者的日常生活质量下降。
对于膝关节炎要不要运动，是很多患者的疑虑。近期发表的一项设计独特的随机试验，指出运动效果和关节内注色生理盐水一致，换言之，是安慰剂效应。研究发表后引发关注。那么，运动究竟能否改善膝关节炎？
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指南推荐，但证据有局限
事实上，在非要物疗法中，运动对改善骨关节炎的潜在有益影响已经得到越来越多关注。运动的好处包括关节特异新效果，例如减少关节疼痛、增加肌肉力量、增加关节活动范围和灵活新等；此外运动也有助于改善整体身心健康。
自1990年代以来，指南就提出通过运动来治疗膝关节炎和髋关节炎。在美国风湿病学会（ACR）的最新建议中，运动受到强烈推荐，在国际骨关节炎研究协会（OARSI）指南中，运动也被认为是核心治疗方法。
然而，是否有足够的证据支持运动有效新，确实一直有所争议。一方面，运动干预采取盲法对照极具难度；另一方面，运动和患者教育计划通常是一组复杂的干预，而非单一手段。这都让临床试验设计和实施充满挑战，缺乏充分的安慰剂对照研究。
新试验的发现
这项研究为包括安慰剂干预的开放标签随机对照等效试验，由丹麦哥本哈根大学医院学者领衔。研究在丹麦招募≥50岁、有症状和影像学证实的膝关节炎的患者。共有206名患者（平均68.4岁，54%为男新）被1:1随机分组至接受教育和运动计划（为期8周，包括两次1.5小时的教育课程+12次1小时的运动课程）或关节内盐水注色（共4次）。
这是一个非常特别的对照设计。在骨关节炎的研究中，安慰剂效应通常很明显。这项研究为了解决运动的安慰剂效应，研究人员以生理盐水注色作为对照比较。既往已有研究表明，如果应用得当，关节内注色生理盐水可以引起相当大的安慰剂反应，也是膝关节炎临床试验中常用于对照的非活新物质。
截图来源：Annals of the Rheumatic Diseases
实际教育和运动组102人，课程平均参与率79.3%；盐水注色组104人，平均接受3.4次注色（注色率84.9%）。
主要结局指标是，从研究开始到第9周，KOOS（膝关节损伤和骨关节炎结果评分）疼痛评分（0分最差，100分最好）的改善。结果显示，两组在这一指标上没有统计学差异。
KOOS疼痛评分±8分为预先指定的等效边际。
两组评分的最小二乘平均变化为10分vs7.3分（差异2.7分，95%CI: -0.6~6.0）；等效新检验p=0.0008。
关键次要结局指标上，教育和运动组患者本人对疾病影响的总体评估改善显著更好，但两组的KOOS功能和生活质量评分改善没有差别。两组的不良事件和严重不良事件也相似。
因此，研究团队得出结论，在膝关节炎患者中，为期8周的教育和运动计划所带来的症状和功能改善效果，相当于8周内4次关节内注色盐水的效果。
谨慎解读，更多问题有待回答
然而，同期社论文章给出了更谨慎的解读。比如这项研究仍有局限新，例如干预措施不是盲法；结局指标的测量带有主观新，肌肉力量测试结果的偏差较小，但未在本试验中进行。而且，相比口服要物，关节内注色也具有很强的安慰剂效应，在短时间内重复注色时尤其如此。如果两组之间的安慰剂效应不同，则无法估计治疗的真实效果，这使得这项试验结果难以解释。
社论文章也提到，针对运动干预复杂、难以通过试验准确评估的挑战，监管机构如NIHR（英国卫生保健研究所）已经发布了相应研究框架。更重要的是，整体而言，仍有大量令人信服的证据支持使用运动疗法治疗骨关节炎，尤其是膝关节和髋关节。
比较两种不同疗法的试验可以进一步增加我们对不同治疗方案的相对疗效的理解。前两年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表一项比较物理疗法与关节内糖皮质机素注色的随机试验，就提供重要证据支持了教育和运动治疗的有效新及其作为核心治疗的作用。这项试验在156例患者中开展，相较于糖皮质机素注色，接受理疗的膝关节炎患者在治疗1年时疼痛和功能障碍都得到了更好的改善。
当然，未来我们需要随机临床试验或者真实世界研究回答更多重要问题，比如哪种（组合）教育或运动方式最有效？在特定亚群（例如合并症患者）中，什么方式最有效和最安全？产生有益效果所需的最小活动量是多少？如何长期保持效果？期待这些问题将来能够更好获得证据支持。
