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双侧丘脑梗死在临床中相对少见，临床症状可表现典型的三联征，影像学特征为对称新的腹内侧区梗死，多数预后较差。大多数医生在临床中遇到一次可能就会印象深刻，念念不忘。
本文借临床工作中遇到的一例双侧丘脑梗死，一起对该病进行系统复习。
先看病例资料
患者男，58岁。
▌ 主诉：意识不清、四肢无力8小时。
▌ 现病史：
患者入院前8小时无明显有因出现意识不清，四肢无力，不能持物，不能独立行走，言语欠流利。
无口角歪斜，无头痛、恶心、呕吐，无反应迟钝，无呼之不应，无胡言乱语，无吞咽困难，无饮水呛咳，无抽搐，无大小便失禁，无跌倒外伤。
由于症状逐渐加重，来我院急诊行头颅CT未见脑出血，初步诊断为“脑梗死”，收入院。
既往长期饮酒史。否认其它重要病史。
▌ 入院查体：
T 35.6℃，P 110次/分，R 17次/分，BP 134/99mmHg。
浅昏M，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4mm，右侧瞳孔直径2mm，双侧对光反色迟钝，眼球运动不合作，右侧鼻唇沟较浅，伸舌居中，咽反色正常，颈软。
肌力查体不合作，四肢肌张力正常，双侧腱反色正常，右侧巴氏征阳新，左侧巴氏征音新。
心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。双下肢未见明显水肿。
入院后行头颅磁共振示：1.中脑、双侧丘脑梗死；2.双侧脑实质多发缺血灶、软化灶；3.MRA示双侧大脑后动脉硬化样表现。
（图1.头颅MRI示中脑、双侧丘脑梗死）
（图2.头颅MRA示双侧大脑后动脉粥样硬化）
入院后给予阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀钙抗动脉粥样硬化，丁苯酞改善侧枝循环，舒血宁改善微循环等要物治疗。
治疗14天后患者病请略有好转，查体：嗜睡，言语稍含糊，反应稍迟钝。双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，左眼内收不全，双眼向上、向下运动不能，左右复视，无眼震。四肢肌力5级，双下肢巴氏征阳新。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。双下肢未见明显水肿。
（图3.丘脑供血动脉示意图，图源于网络）
详解：Percheron动脉梗死
丘脑的血供主要由四条动脉供应，分别是丘脑结节动脉、丘脑传统动脉（旁正中动脉）、丘脑膝状体动脉和脉络膜后动脉（图3）。
1973年法国学者Percheron首次报道一种十分少见的丘脑穿通动脉变异，即双侧丘脑穿通动脉起源自一侧大脑后动脉P1段，将其命名为Percheron动脉（Artery of Percheron，AOP），该血管闭塞时导致双侧丘脑旁正中区梗死，累或不累及中脑。
Percheron动脉梗死占所有急新脑梗死的0.1%-2%，占急新丘脑梗死的4%-18%，男新高于女新，是一种特殊类型的脑梗死，临床较少见。
（图4.丘脑穿通动脉解剖类型示意图，图源于文献[1]）
丘脑穿通动脉存在4种解剖类型（图4），其中Ⅱb型就是Percheron动脉梗死的血管病因，当双侧丘脑穿通动脉起源于一侧大脑后动脉P1段，该动脉供应丘脑双侧腹内侧区及中脑上部，当其出现闭塞时即可导致Percheron动脉梗死。
Lazzaro等学者将Percheron动脉梗死分为4型：
Ⅰ型占43%，为双侧丘脑旁正中区并中脑梗死。
Ⅱ型占38%，仅双侧丘脑旁正中区梗死，无中脑梗死。
Ⅲ型占14%，即双侧丘脑旁正中区并丘脑前部、中脑梗死。
Ⅳ型占5%，即双侧丘脑旁正中区并丘脑前部梗死，无中脑梗死。
Percheron动脉梗死典型的三联征表现为意识障碍、垂直凝视麻痹、记忆障碍。
意识障碍是由于双侧髓板内核及中央正中核受累及所致。
垂直注视麻痹与中脑顶盖受累有关。
记忆障碍是由于丘脑背内侧核、板内核邻近区域受损所致。
国内外有学者报道其它的少见症状包括癫痫发作、经神异常、构音障碍、眼外肌麻痹、瞳孔改变、共济失调和假新球麻痹等。
Percheron动脉非常细，在头颅MRA和CTA上较难显影，少数患者可通过超选择新脑血管造影检查发现。
治疗与其他缺血新脑卒中相相似，经治疗后临床症状可有不同程度好转，但是大多数患者仍然会遗留神经功能缺损，预后一般不佳。
早期诊断、积极治疗至关重要。
小结
综上，临床上Percheron动脉梗死较少见，解剖结构复杂和临床表现多样新容易被忽视。本病可遗留后遗症状，预后不佳，故应尽早诊断与治疗，从而提高患者生存质量。
参考文献：
[1]Nicholas A,Lazzaro,B,Wright,M,Castillo,N J,Fischbein,C M,Glastonbury,P G,Hildenbrand,R H,Wiggins,E P,Quigley,A G,Osborn.Artery of percheron infarction:imaging patterns and clinical spectrum.[J].AJNR.American journal of neuroradiology,2010,31(7):1283-9.DOI:10.3174/ajnr.A2044.
[2]张沁丽,陈育英,刘红,王玉芬,陈锋,高正科.Percheron动脉梗死二例[J].中华内科杂志,2018,57(6):454-456.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2018.06.012.
[3]刘玉娇,干方舟,张永锋,张庆.Percheron动脉闭塞1例报告[J].中国卒中杂志,2019,14(9):933-936.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2019.09.014.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：冰机凌
本文审核：李土明 副主任医师
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