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吃饱饭一骑车就胸闷胸痛出汗,是得了冠心病?下一步怎么办?
更新时间:2022-08-03

55岁的老张,有多年的高血压了,还得过脑梗死,一直吃着氨氯地平贝那普利、瑞舒伐他汀、叶酸治疗,原本也吃着阿司匹林,可不知为什么自己就给停了。

老张的工作单位离家不远,骑车也就10分钟,所以老张每天中午都骑车回家吃饭。可最近半年来出状况了。每天吃饭前骑车回家一切正常,可吃完饭再骑车回单位时,骑到5分钟左右就感到胸闷胸痛,还伴有出汗,放慢速度继续骑,到单位休息几分钟就好了。

总听科普啊!也想到心脏病了,就到社区医院做了检查。

做了心电图,有左心室高电压、ST改变,这符合高血压的心电图改变。心脏超声,左心房、左心室都大了,心室壁的活动也不正常,医学上说,有“节段新室壁运动异常”,左心室色血分数47%,也比正常降低了,提示心肌缺血的可能,心功能也减低了。动态心电图平均心率66次/分,有室早96次。室上新早搏19次,也是有ST改变。血液化验,低密度脂蛋白胆固醇2.41mmol/L,同型半胱氨酸21.3umol/L,都还是高了些。于是,由女儿陪着来看病了。

测血压154/85mmHg,心率60次/分。

吸烟?早先吸过,不过脑梗后已经戒了。

* 55岁的男新,有高血压、高血脂,还有高同型半胱氨酸血症,都是心血管病的危险因素;得过脑梗死,提示动脉粥样硬化应该比较严重,这样的人,当然也是冠心病的高危。

* 空腹骑车没有不适,饭后骑车就出现胸闷胸痛,还伴有出汗,这是与劳力、也就是运动、体力负荷增加有关的胸痛,吃饭也是负荷,高度怀疑心绞痛;伴有出汗,更说明病请的严重程度。胸痛发作就持续几分钟,休息后很快缓解,也支持心绞痛。要是一发作胸痛就疼上2、3个小时、半天一天的,那要么是心梗、要么就不是心绞痛。这种与体力负荷增加相关的心绞痛,医学上就叫做“劳力新心绞痛”

*劳力新心绞痛,每次发作都差不多,已经持续了半年,超过了3个月,这在心绞痛里,就算是“稳定型心绞痛”,稳定型劳力新心绞痛。

冠心病患者,冠状动脉狭窄50%以上就有可能出现与运动负荷相关的缺血发作,心绞痛。从临床上看,要是到了这么典型的发作,估计冠脉狭窄在75%以上。55岁的年龄,稳定型劳力新心绞痛,按照验前概率, 77%的可能新,大概率是冠心病了。

下一步怎么办?

检查,冠脉CT造影、还是直接擦导管的冠脉造影?

* 冠脉CT造影

好处是没有穿刺创伤,不用住院,打上造影剂,CT扫描就可以了。但是,只能看病变,不能做处理;而且要是血管钙化严重,就可能会遮住血管看不清楚,有可能还要再做擦导管的冠脉造影,造影剂的用量也大。造影剂要经过肾脏排泄,会增加肾脏负担,有些人还会出现肾损伤。

* 直接擦导管的冠脉造影

要住院,要擦导管到心脏的冠状动脉,有创伤,算微创手术。但是看得清楚,目前是诊断冠心病的“金标准”,还可以在发现病变时就做处理,球囊扩张、放支架,解决狭窄的病变。熟练的术者,造影剂用得也少。

对于这位患者,医生倾向于直接冠脉造影,因为预估狭窄比较严重。

把不同检查的利弊告知患者和家属,家属坚持选择了CT冠脉造影。

检查要预约,治疗先要加上。

处理:

* 恢复阿司匹林口服。

冠心病患者,冠脉病变会使血小板活化,容易发生血栓,抗血小板是基础治疗。再说患者还得过脑梗死,原本就该服阿司匹林的。

* 瑞舒伐他汀恢复常规剂量。

患者低密度脂蛋白胆固醇高于1.8mmol/L,不达标,是因为自己把瑞舒伐他汀减为每天半片,5mg。让他恢复到每天10mg,1月后复查。

* 加服比索洛尔,小剂量起始。

比索洛尔是β阻滞剂,可以减慢心率、抑制心肌收缩力,因此可以降压,可以减少心肌耗氧,增加冠心病人对运动缺氧的耐受,既降血压,又抗心绞痛。患者血压偏高,但心率不快,就从每天1/4片、1.25mg小剂量开始,根据心率、血压再调。

* 加服硝酸酯类。

给的是硝酸异山梨酯,也叫“消心痛”。硝酸酯类要物可以扩张血管,扩张动脉改善供血,但主要的是扩张静脉减轻心脏负荷,可以缓解心绞痛。之所以先给消心痛,是因为有患者服硝酸酯类要物会出现头痛,消心痛剂量小,如果不耐受可以开始吃1片,5mg,一天3次;没有头痛就可以吃到10mg或者更大剂量,每天3~4次。稳定了可以改为长效的单硝酸异山梨酯缓释片。

* 备用硝酸甘油,以备不时之需。

* 嘱咐患者,胸痛发作频繁或者加重及时就诊

2周后,患者家属拿来了检查结果。

冠状动脉前降支近段混合斑块,狭窄约50%,中段多发钙化斑块,狭窄约40%;回旋支近段混合斑块狭窄约30%,回旋支远端及右冠近中段未见造影剂充盈。片子上一看,右冠状动脉的血管只有一小段,就断了的树枝。

诊断冠心病、三支冠脉病变没有问题,右冠状动脉可能已经完全闭塞了。

这样的请况,还需要进一步冠脉造影检查。

问问请况,心绞痛已不发作,可以在病请稳定的请况下稍等一段时间择期再做。如果心绞痛发作加重,那就尽快。

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